Private Krankenversicherung: Alterssichtigkeit ist keine Krankheit

Die Kosten für die augenärztliche Behandlung von Alterssichtigkeit müssen nicht von der Versicherung erstattet werden. Diese ist allerdings verpflichtet, medizinisch notwendige Linsen zu erstatten, die eine Fehlsichtigkeit wegen Grauen Stars heilen.

Diese Entscheidung traf das Amtsgericht München im Fall eines 54-jähringen Mannes, der privat krankenversichert war. Er litt an grauem Star, an Kurzsichtigkeit in Kombination mit einer Stabsichtigkeit (Hornhautverkrümmung) und an der sogenannten Alterssichtigkeit. Deshalb begab er sich in augenärztliche Behandlung und ließ an beiden Augen einen operativen Eingriff vornehmen. Dabei wurde in beide Augen jeweils eine torische Multifokallinse zum Preis von je 963 EUR eingesetzt. Durch die Behandlung wurde die Fehlsichtigkeit des Klägers vollständig geheilt. Die Krankenversicherung erstattete jedoch nur die Kosten für sogenannte Einstärkenlinsen in Höhe von jeweils 200 EUR. Sie behauptet, die darüber hinausgehende Behandlung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Einstärkenlinsen oder Monofokale Linsen können einen einfachen Sehfehler ohne Hornhautverkrümmung ausgleichen. Der Kläger erhob Klage gegen seine Krankenversicherung unter anderem mit dem Ziel, die Kosten für die torischen Multifokallinsen erstattet zu bekommen. Mit torischen Multifokallinsen kann nicht nur ein sphärischer und astigmatischer Sehfehler korrigiert werden, sondern zusätzlich auch die durch das Altern entstandene Leseschwäche ausgeglichen werden.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch ein Sachverständigengutachten und dem Kläger einen Teilbetrag in Höhe von 338 EUR für torische Intraokularlinsen zugesprochen. Diese Linsen können neben dem sphärischen Refraktionsdefizit auch noch eine Hornhautverkrümmung ausgleichen. Das Gericht stellte fest, dass der Kläger aufgrund des Versicherungsvertrags nur einen Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit hat.

Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn sie nach den medizinischen Befunden im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist. Dies ist dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die die Krankheit heilen, bessern oder lindern kann. Sie muss nicht sicher zum Erfolg führen. Eine Krankheit liegt nach dem Versicherungsvertrag vor, wenn nach ärztlichem Urteil ein anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand besteht.

Auf der Grundlage des Sachverständigengutachtens stellte das Gericht fest, dass die Alterssichtigkeit keinesfalls ein regelwidriger Zustand ist. Vielmehr gehöre die Entwicklung einer Alterssichtigkeit zum natürlichen Alterungsprozess des Menschen, die erstmals im 4. Lebensjahrzehnt auftrete und mit dem Ende des 5. Lebensjahrzehnts ihre maximale Ausprägung erreiche. Somit ist die Alterssichtigkeit eine physiologische und damit nicht krankhafte Veränderung des menschlichen Auges.

Erstattungsfähig nach dem Gerichtsurteil waren daher allein torische Intraokularlinsen, da deren Implantation die Krankheit des grauen Stars und des Refraktionsdefizits beheben konnte. Damit waren sie medizinisch notwendig. Eine Implantation einer Monofokallinse, wie es von der Versicherung als ausreichend angesehen wurde, in Kombination mit einer Brille wäre nach Überzeugung des Gerichts nicht ausreichend gewesen, da hierdurch die Krankheit nicht geheilt worden wäre (Amtsgericht München, Urteil vom 27.12.2013, 121 C 27553/12).
Mitgeteilt von Rechtsanwalt Ralf Herren aus 50321 Brühl