Sozialrecht: Kostenerstattung für Zahnersatz nur bei vorheriger Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse

Ein Kostenerstattungsanspruch nach Versorgung mit Zahnersatz besteht nur, wenn der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse vorab zur Überprüfung vorgelegt wurde.

Diese Klarstellung traf das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen im Fall eines Mannes, der freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse war. Er hatte bei seiner Zahnärztin eine Versorgung mit Zahnersatz durchführen lassen. Die Krankenkasse lehnte seinen Antrag auf Kostenerstattung der Rechnung dafür jedoch ab. Die Notwendigkeit von Zahnersatz müsse durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen werden. Der Plan müsse vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden, damit diese die Notwendigkeit der Maßnahme prüfen könne. Das habe der Mann versäumt.

Der Mann trug bei Gericht vor, dass die Versorgung mit Zahnersatz medizinisch notwendig gewesen sei. Es habe ein Heil- und Kostenplan vorgelegen. Seine Zahnärztin habe ihm vor Beginn der Behandlung auch schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere auch nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe.

Mit dieser Argumentation konnte er sich jedoch nicht durchsetzen. Das LSG bestätigte vielmehr die Entscheidung der Krankenkasse. Aus Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung im Sozialgesetzbuch SGB V folge, dass sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch die Prüfung des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe. Das Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden könne. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei. Dann habe eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr. Wenn sich der Mann nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25.11.2014, L 4 KR 535/11).

Mitgeteilt von Rechtsanwalt Ralf Herren aus 50321 Brühl