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Private Krankenversicherung: Versicherer kann nicht anfechten, wenn Versicherungsnehmer für ihn unbedeutende Krankheit verschweigt

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Für ein arglistiges Verhalten des Versicherungsnehmers kommt es auf seinen Kenntnisstand zum Zeitpunkt des Versicherungsantrags an. Ein vier Jahre zurückliegender Hinweis der Hausärztin rechtfertigt die Feststellung von Vorsatz nicht, wenn der Versicherungsnehmer plausibel darlegt, dass ihm eine aus seiner Sicht länger zurückliegende unbedeutende Krankheitsepisode bei Antragstellung nicht mehr bewusst war.

Mit dieser Begründung wies das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe einen Versicherer darauf hin, dass die Voraussetzungen für eine Anfechtung wegen arglistiger Täuschung nicht vorlägen. Der Versicherer nahm seine Berufung daher zurück. In der Sache ging es um eine zeitlich begrenzte Verordnung von Medikamenten bei einer Diabetes-Mellitus-Diagnose. Die Blutzuckerwerte befanden sich nach den Angaben der Hausärztin nur für einen begrenzten Zeitraum außerhalb des Normbereichs. Der Versicherungsnehmer hat plausibel dargelegt, dass er das Absetzen des Medikaments dahingehend verstanden hat, dass er nicht mehr an Diabetes mellitus erkrankt war.

Quelle: OLG Karlsruhe, Hinweisbeschluss vom 1.10.18, 9 U 165/16

Mitgeteilt von Rechtsanwalt Ralf Herren aus 50321 Brühl

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Krankenversicherung: Krankenkasse muss zahlen, wenn sie zu spät reagiert

Paragraph Kugeln 2Krankenkassen sind verpflichtet, die Kosten für eine Therapie zu tragen, wenn sie über einen entsprechenden Leistungsantrag des Versicherten verspätet entscheiden.

Dies hat das Sozialgericht (SG) Dortmund im Falle eines Versicherten der Barmer GEK aus Witten entschieden, der nach einem Unfall an schweren chronischen Schmerzzuständen leidet und über eine betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung zum Erwerb von Medizinal-Cannabisblüten verfügt.

Die Krankenkasse holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein und lehnte die Kostenübernahme erst zweieinhalb Monate nach Antragstellung ab – mit der Begründung, dass es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung handele. Auch stünden für den Versicherten geeignete analgetisch wirksame Medikamente zur Verfügung.

Krankenkasse hält Fristen nicht ein

Auf die Klage des Versicherten hat das SG die Barmer GEK verurteilt, die Kosten für die monatliche Versorgung des Klägers mit 56g Cannabisblüten entsprechend der Verordnung des behandelnden Arztes zu tragen. Zur Begründung führte das Gericht aus, die Barmer GEK habe die gesetzliche Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Patienten nicht eingehalten. Es habe ihn auch nicht rechtzeitig schriftlich über die Gründe hierfür informiert.

Genehmigungsfiktion greift ein

Damit trete eine Genehmigungsfiktion ein. Diese greife unabhängig davon, ob die Krankenkasse tatsächlich leistungspflichtig sei. Durch die gesetzlich fingierte Leistungsgenehmigung mit Fristablauf sei die Leistungsberechtigung wirksam verfügt. Die Krankenkasse sei ab diesem Zeitpunkt mit allen Einwendungen ausgeschlossen. Eine nachträgliche inhaltliche Überprüfung sei nicht mehr möglich. Es laufe dem Zweck der Genehmigungsfiktion des Patientenrechtegesetzes aus dem Jahre 2013 entgegen, den Inhalt nachträglich zu überprüfen. Das Gesetz wolle generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens der Krankenkassen verbessern.

Beachten Sie Selbstverständlich gilt diese Regelung auch, wenn eine Krankenkasse beispielsweise über die Kostenübernahme zahnärztlicher Behandlungen zu spät entscheidet.

Quelle: SG Dortmund, Urteil vom 22.1.2016, S 8 KR 435/14.

Mitgeteilt von Rechtsanwalt Ralf Herren aus 50321 Brühl

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Krankenversicherung: Individueller Risikozuschlag bei Tarifwechsel ist möglich

Platten / IdeeWechselt der Versicherungsnehmer von einem Tarif zu einem anderen, kann ein privater Krankenversicherer unter bestimmten Umständen das Recht haben, einen individuellen Risikozuschlag zu erheben.

Hierauf wies der Bundesgerichtshof (BGH) hin. Bestehe ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen Tarifwechsel, könne der Versicherer, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und auch eine Wartezeit verlangen. In dem betreffenden Fall bestätigte der BGH daher den vom Versicherer erhobenen individuellen Risikozuschlag. Dort hatte der Versicherungsnehmer zunächst einen Tarif mit Pauschalprämie gewählt. Hier war das durch Vorerkrankungen des Versicherten bedingte Risiko zuschlagsfrei einkalkuliert. Später wollte er in einen Tarif mit Grundprämie für ein Basisrisiko und Risikozuschlägen wechseln (Quelle: BGH, Urteil vom 15.7.2015, IV ZR 70/15).

Mitgeteilt von Rechtsanwalt Ralf Herren aus 50321 Brühl

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Gesetzliche Krankenversicherung: Kein Anspruch auf Fettabsaugung bei Lipödem

3D ParagraphVersicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die an einem Lip- oder Lymphödem mit Fettvermehrung an den Gliedmaßen leiden, haben keinen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf eine ambulante oder stationäre Fettabsaugung (Liposuktion).

Das hat das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz in einem Grundsatzurteil entschieden. Für die ambulante Behandlung steht dies schon länger fest, weil es sich bei der Liposuktion um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) noch keine Empfehlung abgegeben hat. Gleiches gilt nach der Entscheidung des LSG auch, wenn die Liposuktion stationär im Krankenhaus durchgeführt werden soll. Auch bei stationärer Behandlung bestehe ein Leistungsanspruch der Versicherten nur, wenn die Behandlung dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Das sei bei der Liposuktionsbehandlung nicht der Fall. Derzeit gebe es keine gesicherten medizinischen Erkenntnisse über Qualität und Wirksamkeit der Liposuktion zur Behandlung von Lip- und Lymphödemen. Das ergebe sich insbesondere aus einem Grundsatzgutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) aus dem Jahr 2011. Dies sei jüngst in einem Aktualisierungsgutachten des MDK vom Januar 2015 bestätigt worden. Hiernach ist die Liposuktion zur Therapie von Lip- und Lymphödemen derzeit noch in der wissenschaftlichen Diskussion. Es stehe nicht fest, dass die Behandlungsmethode den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entspreche. Hierzu seien weitere Studien erforderlich. Aus dem jüngsten Aktualisierungsgutachten des MDK von Januar 2015 ergebe sich, dass es auch derzeit an aussagekräftigen Studien fehle. Die vorhandenen Studien wiesen erhebliche methodische und inhaltliche Mängel auf und berichteten unzureichend über Langzeitergebnisse und Nebenwirkungen der Therapie. Aus den Empfehlungen in einschlägigen Leitlinien ergebe sich nichts anderes (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 5.2.2015, L 5 KR 228/13).

Mitgeteilt von Rechtsanwalt Ralf Herren aus 50321 Brühl

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Krankenversicherung: Keine Kostenerstattung für nicht angemeldeten Heilpraktiker

Ist ein Heilpraktiker an der Postadresse des Ortes der Ausübung seiner Heilpraktikertätigkeit nicht angemeldet, übt er diese nicht ordnungsgemäß aus. Der Versicherer muss dann keine Kostenerstattung leisten und kann bereits gezahlte Beträge zurückfordern.

red filesDiese unangenehme Erfahrung musste eine Frau machen, die die Kosten ihrer Heilpraktiker-Behandlung in Höhe von 1.856 EUR von ihrem Versicherer ersetzt erhalten hatte. Als der Versicherer erfuhr, dass die Heilpraktikerin an ihrer Postadresse die Ausübung des Heilpraktikerberufs nicht angemeldet hatte, verlangte er die gezahlten Beträge von der Frau zurück. Die Heilpraktikerin verstoße gegen das Heilpraktikergesetz und könne daher Leistungen nicht verlangen.

Das Amtsgericht München gab dem Versicherer recht und verurteilte die Frau zur Rückzahlung. Die Heilpraktikerin habe keine Niederlassung unterhalten. Eine solche sei jedoch erforderlich, da das Heilpraktikergesetz eine Ausübung der Heilkunde im Umherziehen verbiete. Der Heilpraktikerin sei lediglich nach vorheriger Vereinbarung ein Behandlungsraum zur Verfügung gestellt worden, der auch von Dritten genutzt wurde. Es sei kein Praxisschild angebracht gewesen. Aus diesem Grund habe sie auch bei den Abrechnungen ihre Privatanschrift angegeben. Da sie ihre Tätigkeit nicht ordnungsgemäß ausgeübt habe, hätte sie keinen Anspruch auf Vergütung und der Versicherer müsse keine Kostenerstattung leisten (Amtsgericht München, 132 C 20532/11).

Mitgeteilt von Rechtsanwalt Ralf Herren aus 50321 Brühl

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Krankenversicherung: Rückgriff des Versicherers gegen Vermieter wegen Wohnungsmängeln

Stürzt ein vierjähriges Kind wegen eines nicht schließenden Fensterriegels aus dem Fenster der Mietwohnung, kann der gesetzliche Krankenversicherer wegen der Behandlungskosten nicht beim Vermieter Rückgriff nehmen, wenn die Kindesmutter den Unfall durch grobe Fahrlässigkeit herbeigeführt hat.

So entschied das Oberlandesgericht (OLG) Koblenz. Die Klage scheitere an den Bestimmungen des zehnten Sozialgesetzbuchs (SGB X). Danach sei ein Anspruchsübergang ausgeschlossen, wenn neben dem Schädiger auch ein nach dieser Vorschrift privilegierter Familienangehöriger dem Versicherungsnehmer hafte, weil dessen Privilegierung anderenfalls durch den Gesamtschuldnerausgleich zwischen den Schädigern ausgehöhlt werde. Vorliegend sei davon auszugehen, dass die Mutter ihrem Kind hafte, da sie ihre Aufsichtspflicht grob fahrlässig verletzt habe. Sie hätte jeden Gegenstand, der ein Erreichen des Fensters für das Kind ermöglichen konnte, aus dem Raum entfernen müssen oder aber das Zimmer nicht verlassen dürfen. Der Vermieter blieb damit von einer Haftung frei, unabhängig davon, ob er von dem Wohnungsmangel wusste oder nicht (OLG Koblenz, 5 U 983/12).

Mitgeteilt von Rechtsanwalt Ralf Herren aus 50321 Brühl

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